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参保职工放弃补缴申请表

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  • 参保职工放弃补缴申请表-表格模板参保职工放弃补缴申请表,单位名称：单位编码：,姓名性别出生年月年龄,曾用名民族籍贯政治面貌,证件类型证件号码,户口性质£城镇 £农村户籍地址,现居地址联系电话,在本市已参加医保情况原参保起止时间参保类型原参保单位备注,年 月起- 年 月止£在职职工£自谋职位,£城镇居民,年 月起- 年 月止£在职职工£自谋职位,£城镇居民,用工,情况是否依法与用人单位签订劳动合同£是 £否,现月工资应发工资额合计,劳动合同期限年 月 日起- 年 月 日止,申请人郑重承诺: 1、本人没有在国家机关、事业单位、国有企业、集体企业等工作的工龄，没有可认定视同基本医疗保险的缴费年限。2、本人没有在外统筹区参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限，不办理医保关系转入。3、本人放弃中断补缴，按首次参保重新办理，今后不再申请办理中断补缴。, , 本人已了解政策并如实申报，自愿放弃中断补缴，要求按新参保办理。, 申请人签章: 年 月 日,单位审核,意见,,（单位盖章）： 年 月 日,医保中心,审核意见,,受理人： 审核人： 年 月 日,相关部门,审核意见,,（单位盖章）： 年 月 日,备注,本表一式四份，单位、医保中心、相关部门及个人各存一份
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  • 页数：1页
  • 时间：2021-09-16
  • 编号：20647550
  • 类型：VIP模板
  • 格式：et
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陶小陶

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