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养老机构住民健康档案

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  • 养老机构住民健康档案-表格模板养老机构住民健康档案,HANDs-002填写时机： □接案 □变更,填写日期：填写角色： 医生 【 】,个案编号：,YYYY+MM+DD+001姓名：性别： □ 男 / □ 女房间：,血型□A □B □O □AB □RH阴性 □其它 □不详,生,活,方,式运动方式运动频率 □每天 □每周一次以上 □偶尔 □不喜欢,饮食习惯□营养均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其他,吸烟情况□从不吸烟 □已戒烟 (已戒烟约【 】年) □吸烟(平均【 】支/天，已抽烟约【 】年),饮酒,情况饮酒频率□从不 □偶尔 □经常 □每天 (已饮酒约【 】年)日饮酒量平均【 】两/天,饮酒种类□白酒 □啤酒 □红酒 □黄酒 □其它一年内是否醉酒□是 □否,是否戒酒□未戒酒 □已戒酒(已戒酒约【 】年),基,本,身,体,检,查感知觉皮肤□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄疸 □色素沉着 □其它【 】,视力左眼□清晰 □模糊 □近视 □失明 ,□青光眼 □老花眼 □白内障 □其它矫正,视力左眼□无 □眼镜 □手术,□其它 ,右眼□清晰 □模糊 □近视 □失明 ,□青光眼 □老花眼 □白内障 □其它右眼□无 □眼镜 □手术,□其它 ,巩膜□正常 □黄疸 □充血 □其它：,听力左耳： □清晰 □重听 □失聪 □辅助器【 】,左耳： □清晰 □重听 □失聪 □辅助器【 】,口腔口唇□红润 □苍白 □发绀 □皲裂 □疱疹,齿列□正常□缺齿□龋齿,□义齿义齿情形□完好 □晃动,咀嚼□正常 □咀嚼困难 □无法咀嚼 □用义齿可咀嚼,咽部□正常 □红肿 □其他：,免疫,系统淋巴结□未触及 □触及，位置：,扁桃体□未触及 □触及，位置：,胸腔外观□正常 □异常：□桶状胸 □漏斗胸 □其他：,呼吸音□正常 □异常：□喘鸣音 □湿罗音 □干罗音,腹部外观□正常 □异常：□肿块 □异常搏动 □疝气 □其他：,肠鸣音【 】次/分钟,□无肠鸣音 □正常 □异常,肢体下肢水肿□无 □左侧，凹陷程度【 】□右侧，凹陷程度【 】,足背动脉搏动左侧：□正常 □脉搏减弱 □未触及,右侧：□正常 □脉搏减弱 □未触及,管路使用管路□无 □有，放置日期：【 YYYY/MM/DD 】,□鼻胃管 □尿管 □造瘘 □引流管 □气切,体,征体温℃心率次/分钟□规律 □不规律（心杂音 □无 □有）,血压□左侧 □右侧（  / mmHg） ,身高cm体重Kg体质指数BMI,过,敏,史过敏情形： □无 □有,药物过敏： □否 □是 药名： □青霉素 □磺胺 □链霉素 □其他,食物过敏： □否 □是 食物：,其他过敏源：□否 □是 过敏源：,过敏反应： □无 □有，□瘙痒 □红疹 □呼吸困难 □其他,主,要,用,药药物名称用法用量用药时间服药依从性1.规律2.间断3.不服药,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,6.0,7.0,8.0,9.0,10.0,特,殊,情,况近三个月是否曾跌倒： □1.否 □2.是，【 】次，发生在 □起床 □如厕 □洗澡 □步行,近三个月是否有感染情形：□1.否  □2.是， □呼吸道 □泌尿道 □皮肤,近三个月是否曾经住院： □1.否 □2.是，【 】次,近三个月是否有压疮记录：□1.否 □2.是，部位： 情况描述：,近三个月是否有体重减轻：□1.否 □2.是，从【 】Kg减至【 】Kg □无资料,近三个月是否有疼痛情形：□1.否 □2.是，部位： 强度描述：,近三个月曾忧郁： □1.否 □2.是：□常抱怨不想活 □偶尔抱怨不想活 □未抱怨不想活,其他情况：,初,步,印,象老年综合征（潜在风险）,□重大疾病（心脏病、高血压、糖尿病、其他肝肾疾病、猝发性疾病如脑梗心梗等）,□用药风险 □营养不良 □视力或听力不良 □日常生活能力不佳 □跌倒,□压伤 □认知障碍 □抑郁 □其他,整体评估,紧急送医指定医院：,上述所有情况均根据老人（老人家属）自述情况填写。,老人/家属签字：医生签字：日期：
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