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外科学（第9版）第八章 第二节重症监测治疗与复苏

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  • 外科学（第9版）第八章 第二节重症监测治疗与复苏-PPT模板重症监测治疗与复苏第八章,目录CONTENTS第一节重症监测治疗第二节心肺脑复苏第三节急性肾衰竭与急性肾损伤第四节急性肝衰竭,心肺脑复苏第二节,重点难点掌握基础生命支持的流程和方法，除颤仪的应用熟悉心脏按压的原理，人工呼吸的原理，高级心血管生命支持的内容，复苏后治疗的内容了解心肺脑复苏、脑复苏的概念，脑复苏的意义及处理原则,定义：指针对心脏骤停所采取的紧急医疗措施内容：以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环基础生命支持，高级生命支持和复苏后治疗从心脏骤停到细胞坏死的时间以脑细胞最短，如果在心脏骤停期间脑组织没有得到足够的血液灌流和保护，那么即使心脏自主搏动恢复，也可能出现严重的脑损伤甚至脑死亡CPCR强调一开始就应积极防治脑细胞缺血缺氧损伤，力争脑功能的完全恢复《外科学》第9版,（一）尽早识别心脏骤停和启动紧急医疗服务系统基础生命支持(basiclifesupport，BLS)又称初期复苏或心肺复苏，是心脏骤停后第一时间开始挽救病人生命的基本急救措施，关键操作是胸外按压和早期除颤(emergencymedicalservicessystems，EMSs)定义：一旦发现有人晕倒，应立即拍打其肩部并呼叫，如无反应，同时没有呼吸则按心脏骤停处理，第一时间大声呼救寻求周围人的帮助，并拨打手机启动EMSs，争取获得除颤器和其他急救设备对于专业救援人员，可以同时检查有无呼吸和大动脉（颈动脉）搏动，如果没有脉搏或者在10秒内还不能判断是否有脉搏，均应视为已发生心脏骤停,（二）尽早开始CPRCPR是基础生命支持的关键，启动EMSs的同时立即开始CPR美国心脏病学会复苏指南从2010年版起即将成人的CPR顺序由传统的A-B-C（Airway-Breathing-Compressions，开放气道-人工呼吸-胸外按压）改为C-A-B，即在现场复苏时，首先胸外心脏按压30次，然后再开放气道进行通气,胸外心脏按压(externalchestcompressions)（1）机制：原理分为胸泵机制和心泵机制胸泵机制：按压时胸内压力明显升高并传递到胸腔内的心脏和大血管，驱使血液流动，按压解除时胸内压下降，静脉血回流到心脏；起主要作用心泵机制：按压时心脏在胸骨和脊柱之间直接受压，使心室内压升高推动血液循环,（2）高质量的胸外心脏按压方法施行胸外心脏按压时，病人必须平卧于硬板或地上，术者立于或跪于病人一侧按压部位在病人胸骨中下1/3交界处或两乳头连线中点的胸骨上将一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上，手指向上方跷起两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压每次按压后应使胸廓充分回弹，胸骨回到其自然位置按压间隙不要倚靠在病人胸壁上胸外按压频率100~120次/分，成人按压深度5~6cm如果有2人以上进行心脏按压时，建议每2分钟（或5个按压呼吸周期）就交换一次,每分钟的实际按压次数除由按压频率决定之外，更与按压中断的次数和持续时间有关，应限制按压中断时间胸外按压占心肺复苏总时间的比例，至少达到60%，最好在80%以上在没有高级气道的情况下，按30∶2的比例进行按压与通气而不中断按压都是推荐的（2）高质量的按压方法胸外心脏按压,（3）其他按压方法开胸心脏按压(openchestcompression)或胸内心脏按压，指切开胸壁直接挤压心脏的方法，由于能直接挤压心脏，产生的冠脉和脑的灌注压及血流明显超过胸外心脏按压所能达到的水平机械胸外按压：在人工胸外按压比较困难和危险的特殊情况下，如在楼道转运途中、移动的救护车内、冠脉介入室内，可以考虑使用机械按压,心脏按压30次后即进行2次通气儿童的心脏骤停往往是呼吸原因导致的，需要强调通气的意义对于新生儿来讲，通气是心肺复苏的首要步骤，指南推荐ABC的顺序，在出生后的1分钟内尽快开始通气，并且保持较高的通气比例（按压通气比3∶1，每分钟90次按压和30次呼吸）在施行通气前必须清除呼吸道内的异物解除因舌后坠引起的呼吸道梗阻，最简单有效的方法是“头后仰法”，有颈椎或脊髓损伤者，采用“托下颌法”有条件者，放置口咽或鼻咽通气道通气（1）开放气道,（2）人工呼吸在无任何通气设备时，口对口（鼻）徒手人工呼吸是最为简单有效的方法步骤：操作者一手小鱼际按压病人额部保持其头部后仰，同时用食指和拇指将其鼻孔捏闭，另一手置于病人下颏处向上提起下颌；深吸一口气并对准病人口部用力吹入；每次吹毕即将口移开，此时病人凭胸廓的弹性收缩被动地自行完成呼气进行通气时，每次送气时间应大于1秒；潮气量以可见胸廓起伏即可专业的救援人员可使用携带的简易呼吸器进行现场通气，如球囊面罩,指南推荐第一次直接使用最大能量除颤，双相波200J，单相波360J除颤器电极的安放位置：最常见的电极安放位置是“前-侧位”，将一个电极板放在胸骨右缘锁骨下方（心底部），另一个电极板置于左乳头外侧（心尖部）放电前注意提醒他人和自己，避免接触病人意外触电除颤一次后立即恢复胸外心脏按压，CPR5个周期（约2分钟）后再判断心律（三）尽早除颤体外自动除颤,冠状动脉灌注压(coronaryperfusionpressure，CPP)最经典的指标，是心肺复苏质量评价的“金标准”，提示心肌血流量当胸外按压维持CPP≥15mmHg时，才有恢复搏动的可能意义：高级生命支持（advancedlifesupport，ALS）是基础生命支持的延续，是以高质量的复苏技术、药物和设备治疗争取最佳疗效和预后的复苏阶段，是生命链中的重要环节内容：在持续CPR同时间隔2分钟除颤一次的基础上，着手连接氧气和心电监护，建立静脉通路给予药物治疗，建立高级气道并监测呼气末二氧化碳，同时寻找和治疗引起心脏骤停的潜在原因，力争恢复和维持自主循环（一）监测CPR质量,呼气末二氧化碳（PETCO2）在CPR期间，体内CO2的排出主要取决于心排出量和肺组织的灌注量当心排出量和肺灌注量很低时，PETCO2也很低(＜10mmHg），需要提高CPR质量自主循环恢复时，最早的变化就是PETCO2突然持续升高，可达40mmHg以上心电图（连续心电监护）心脏骤停时的心律只有通过心电图诊断，因此，心电监护可用于判断除颤时机一旦出现了可能的再灌注心律应立即检查脉搏和血压；如果没有脉搏和血压则继续CPR；如果脉搏搏动良好则提示自主循环恢复，进入心肺复苏后治疗,中心静脉血氧饱和度(ScvO2)ScvO2与混合静脉血氧饱和度(SVO2)有很好的相关性，是反映组织氧平衡的重要参数，ScvO2的正常值为70%~80%在CPR过程中，如果不能使ScvO2达到40%，即使可以间断测到血压，复苏成功率也很低；如果ScvO2>40%，则有自主循环恢复的可能；当ScvO2大于72%时，自主循环可能已经恢复,缩血管药物利用其缩血管特性增加冠脉和脑的灌注压，有助于自主循环的恢复对可除颤心律和不可除颤心律的心脏骤停都适用在心脏按压和电除颤的基础上，使用药物促进自主心律恢复（1）肾上腺素（epinephrine）：心肺复苏中的首选药物CPR时推荐静脉推注肾上腺素1mg，每3～5分钟重复给予一次（2）血管加压素（vasopressin，VP）2010年版的复苏指南推荐可在第1次或第2次推注肾上腺素时用VP40U替代2015年版的AHA复苏指南已将VP从成人ACLS流程中删除（二）药物治疗意义：,（1）胺碘酮（amiodarone）对室上性的和室性心律失常都有效CPR时作为首选的抗心律失常药物推荐首剂300mg静脉推注，必要时重复注射150mg，一天总量不超过2g（2）利多卡因（lidocaine）适用于室性心律失常，对室上性心律失常一般无效在胺碘酮无法及时获取的情况下可以尝试静脉推注利多卡因1～1.5mg/kg，5~10分钟后可再次给予0.5～0.75mg/kg，最大量为3mg/kg用于对除颤、CPR和缩血管药物无反应的心室纤颤/无脉性室性心动过速病人（3）硫酸镁（MgSO4）：仅用于伴有长QT间期的尖端扭转性室速相关性心脏骤停抗心律失常药,（1）阿托品仅适用于治疗自主心律恢复后的心动过缓（2）钙剂仅在合并低钙血症、高血钾症、高镁血症和钙通道阻滞剂中毒时考虑使用（3）碳酸氢钠仅在事先已存在严重的代谢性酸中毒、高钾血症或三环类抗抑郁药或巴比妥类药物过量的情况下，可考虑给予不推荐在心脏骤停时常规使用的药物,（1）外周静脉CPR期间给药途径首选为经静脉或骨内注射（2）骨内注射如果静脉通路无法建立，可以考虑骨内注射；建立静脉通道或骨内通道时不应中断CPR（3）气管内如果静脉或骨内穿刺均无法完成，某些药物可经气管内给予（4）中心静脉如果除颤、外周静脉给药、骨内给药均不能恢复自主循环，应考虑中心静脉穿刺注射骨内注射给药通路骨内注射,心肺复苏成功恢复自主循环ROSC病人还可能面临全身各组织器官缺血缺氧造成多器官功能损失衰竭等问题,系统的复苏后治疗post–cardiacarrestcarePCAC提高存活率改善生存质量一旦自主循环恢复，应立即转运到有重症监护病房（intensivecareunit，ICU）的医疗单位进行复苏后治疗,（一）优化通气和氧合自主循环恢复后，维持良好的呼吸功能，优化通气和氧合，对于病人预后十分重要气道将声门上气道更换为更可靠的气管插管吸氧避免低氧血症的同时逐步下调吸氧浓度，维持氧饱和度≥94%通气对于昏迷、自主呼吸尚未恢复或有通气氧合功能障碍的病人，应给予机械通气支持胸部X线检查用于评价气管插管位置、肺部病变情况以及判断有无肋骨骨折和气胸等,（二）维持血流动力学稳定监测建立连续有创动脉血压监测血压目标血压管理的目的是维持良好的组织灌注；维持收缩压（SBP）≥90mmHg，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO2≥70%）液体与血管活性药物结合容量管理和血管活性药物，维持理想的心排出量、血压和组织灌注血流动力学稳定性和脑损伤程度是影响心肺复苏后存活率的两个决定因素；循环稳定也是脑复苏和其他各脏器复苏的前提,（三）脑复苏（cerebralresuscitation）定义：为了防治心脏骤停后缺血缺氧性脑损伤所采取的措施CPR最终目标实现中枢神经功能恢复提高无神经功能障碍的存活出院率，即脑的复苏脑再灌注损害：自主循环功能恢复后，脑组织缺血后再灌注，出现脑充血、脑水肿及持续低灌流状态，使脑细胞继续缺血缺氧，细胞坏死的过程脑复苏的主要任务:改善脑的氧供需平衡，防治脑水肿和颅内压升高，减轻或避免脑组织再灌注损伤，恢复脑细胞功能,1.低温治疗低温是脑复苏综合治疗的重要组成部分低温可使脑细胞的氧需量降低，从而维持脑氧供需平衡，有利于脑细胞功能的恢复心脏骤停不超过3～4分钟者，其神经系统功能可自行迅速恢复，不必低温治疗ROSC后凡是不能对语言指令做出有意义的反应的病人都应视为昏迷，都主张接受低温治疗我国低体温脑复苏的经验是一旦开始低温治疗就应持续到病人神志恢复，尤其是听觉恢复有的24小时后即恢复，如果24小时仍未恢复者，可持续低温72小时，但一般都不超过5天对于循环停止时间过久以致中枢神经系统严重缺氧而呈软瘫状态者，低温亦很难改善其功能,一般认为，平均动脉压≥65mmHg有利于脑内微循环血流的重建临床常用的防治急性脑水肿和降低颅内压的措施包括脱水、低温和肾上腺皮质激素对缺氧性脑细胞保护的药物和其他治疗的研究虽已不少，但其改善复苏后神经功能的作用均未得到证实2.改善脑血流灌注3.脑保护药物,谢谢观看THANKS
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