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学生家庭成员健康档案登记表

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  • 学生家庭成员健康档案登记表-表格模板学生家庭成员健康档案登记表,建档日期：班级：,基础健康档案,姓名性别民族出生日期年 月 日,专业（班级）籍贯： 省 市,家庭住址近15日实际居住地址,父亲姓名,母亲姓名,其他家人,其他家人,学生电话身份证号码,学生拟返校交通方式飞机□（班次） 火车□（车次）,汽车□（车次） 自驾□ 其他□,走读生拟往返家校方式公交□（班次） 自驾□ 其他□,新冠肺炎感染及高危因素,高危因素有无情况,本人或共同居住的家庭成员曾为新冠肺炎确诊病例、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接触者,本人或共同居住的家庭成员现为新冠肺炎确诊病例、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接触者,近14天到过国内中、高风险地区,近14天从境外返回,目前本人有发热、咳嗽、腹泻等症状且排除新冠病毒感染,其他特别情况说明,备注
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  • 页数：1页
  • 时间：2020-08-31
  • 编号：20448234
  • 类型：VIP模板
  • 格式：et
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