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异地就诊登记表

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  • 异地就诊登记表-表格模板异地就诊登记表,姓名性别出生年月,民族籍贯政治面貌,人员类别□异地安置退休人员 □异地长期居住人员,□常驻异地工作人员 □异地转诊人员,险种□职工医保 □城乡居民医保,□城镇居民医保 □新农舍,身份证号,医保号,工作单位职务职称,现居地址联系电话,选择医疗机构,医疗机构名称医疗机构级别科别主治医师备注,住地医疗保险经办机构意见,参保单位,机构意见,医疗保险,经办机构,意见,本人签名填表日期,经办人：经办日期：
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  • 页数：1页
  • 时间：2020-07-27
  • 编号：20435894
  • 类型：VIP模板
  • 格式：et
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