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医院医疗门诊收费票据

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  • 医院医疗门诊收费票据-表格模板 附1: 医疗门诊收费票据（机打）式样,医院医疗门诊收费票据(机打),第一联 第二 联 第三联 ,业务流水号： 医院类型： 年 月 日NO：,姓名： 性别： 医保类型： 医保付费方式： 社会保障号码：,项目/规格 报销类别 数量 金额 自费自理 其中：医保政策范围外自费项目/规格 报销类别 数量 金额 自费自理 其中：医保政策范围外自费收据联 记账 联 存根 联 ,盖章有效,合计(大写)：￥：遗失不补 ,医保统筹支付： 个人账户支付： 其他医保支付： 自费： 其中，医保政策范围外自费：,收款单位（章）：收款人（签章）：,门诊收费票据（手工）式样,医疗门诊收费票据(手工)第一联 第二 联 第三联 ,业务流水号： 医院类型： 年 月 日NO.0000000000,姓 名性 别医保类型医保付费方式社会保障号码收据联 记账 联 存根 联 ,诊察费检查费化验费治疗费手术费盖章有效,卫生材料费西药费中草药费中成药费药事服务费,一般诊疗费,合计(大写)￥遗失不补 ,医保统筹支付： 个人账户支付：其他医保支付：自费： 其中，医保政策范围外自费：,收款单位（章）：收款人（签章）：,11.0,,,,
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