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神经内科危重病人抢救管理制度及

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神经内科危重病人抢救管理制度及-文档模板神经内科危重病人抢救管理制度及诊治流程,某市某区人民医院年月日,无呼吸,是,有呼吸,患者无反应或无活动,现场CPR,启动EMS：拨打急救电话严重创伤、溺水、中毒等，先行CPR再呼救多人在场，同时行EMS和CPR无法确定救治程序，优先CPR,判定为呼吸心跳骤停,患者体位：仰卧在硬板床上，双手放两侧无反应但有呼吸和有效循环，可取侧卧位头颈部外伤，保持轴线位,循环支持：脉搏检查，胸部按压位置为胸骨下1/2处，快速、有力、频率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回复2分钟换人行CPR，5秒内完成,除颤与除颤方法：电除颤推荐1次（而非3次）除颤方案双向波除颤（120~200J），单向波除颤360J除颤电击后5秒内VF终止即为除颤成功,开放气道：仰头-抬颌法,AED起搏,检查呼吸,效果判断及并发症：效果：瞳孔缩小，有对光反射，神志好转，有脉搏和自主呼吸，提示CPR有效并发症：胃扩张、肋骨/胸骨骨折、心血管损伤、气胸、血胸、肺挫伤、腹腔内脏器损伤、误吸、和脂肪栓塞,检查脉搏,人工呼吸：10秒内确认有无自主呼吸，否则先进行2次人工呼吸，不愿意或不会人工呼吸时即可开始胸外按压,复苏成功后紧急转运,高级生命支持（ACLS）,有脉搏,无脉搏,四急性左心功能衰竭救流程,患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭呼吸困难粉红色泡沫样痰强迫体位紫绀、苍白大汗烦躁少尿皮肤湿冷双肺干湿咯音脉搏细速血压变化意识障碍,紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚,气道阻塞,清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰气管插管,呼吸异常,呼之无反应，无脉搏,心肺复苏,无上述情况或经处理解除危及生命的情况后,稳定后,取坐位，双腿下垂大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上建立静脉通道，控制液体入量进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸心理安慰和辅导,镇静吗啡3～5mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复,利尿剂呋塞米，液体潴留量少者20～40mg静脉推注，重度液体潴留者40～100mg静脉推注或5～40mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效可用双氢克尿塞（25～50mgBid）或螺内脂（25～50mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少扩血管药物（平均血压>70mmHg）硝酸甘油，以20µg/min开始，可逐渐加量至200µg/min硝普钠，0.3～5µg/（kg·min）酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.5～2mg/min,正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）多巴酚丁胺，2～20µg/（kg·min）静脉滴注多巴胺，3～5µg/（kg·min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害米力农，25～75µg/kg，缓慢静脉注射，继以0.375～0.75µg/（kg·min）静脉滴注去甲肾上腺素，0.2～1.0µg/（kg·min）静脉滴注肾上腺素，1mg静脉注射，3～5分钟后可重复一次，0.05～0.5µg/（kg·min）静脉滴注去乙酰毛花甙，0.2～0.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次。洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰）其他可以选择的治疗美托洛尔（5mg静脉注射）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利2.5mg静脉注射）氨茶碱；β2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂）纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg静脉滴注）,寻找病因并进行病因治疗侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏可能会使用除颤或透析,继续给予药物治疗糖皮质激素：醋酸泼尼松（5～20mgQd或Tid）、H1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mgTid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mgQd）β-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂其他：10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等,五过敏性休克抢救流程,恶化,具有上列征象之一者,无上述情况或经处理解除危及生命的情况后,紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚,气道阻塞,呼之无反应，无脉搏,呼吸异常,清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰气管插管,心肺复苏,二次评估是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状,仅有皮疹或荨麻疹表现,去除可疑过敏原建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入1～4L等渗液体（如生理盐水）大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上,应用抗过敏治疗—H1受体阻滞剂—糖皮质激素等,药物治疗—肾上腺素：首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，1～3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3～5mg。仍无效4～10µg/min静脉滴注—糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后滴注维持—抗组胺H1受体药物：苯海拉明25～50mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射,评估血压是否稳定低血压者，需快速输入1～2L等渗晶体液（如生理盐水）血管活性药物（如多巴胺）2.5～20µg/（kg·min）静脉滴注纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠125ml静脉滴注）,可疑过敏者接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）严重者呼吸困难、休克、神志异常,评估通气是否充足进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道,患者出现感染、合并脏器功能不全、组织灌注不良等,重症感染、感染性休克,集束化治疗,急诊3小时内、ICU1小时内应应用抗生素,放置中心静脉导管,控制血糖6.3~8.1mmol/L,保证氧供、必要时机械通通气,应用糖皮质激素：氢化可的松300mg/d，分3~4给药,EGDT方案,输注晶体液500~1000ml，＞30分钟,有条件时可应用重组活化蛋白C,输注胶体液300~500ml，＞30分钟,CVP,MAP,ScvO2,达标,应用血管活性药物：多巴胺5~20μg/（kg.min）；多巴酚丁胺2~20μg/（kg.min）；血管加压素0.01~0.01U/min，或去甲肾上腺素0.03~1.5μg/（kg.min）；其他药物无效时加用肾上腺素,输注红细胞，使HCT＞30%，Hb＞7.0g/L,应用正性肌力药物,未达标,＞70%,＜8mmHg,8~12mmHg,＜65mmHg,＞65mmHg,＜70%,＜70%,是,各种原因导致循环容量丢失、心排出量减少、组织灌注不足,低血容量性休克,病因治疗,建立静脉通路,纠酸酸：pH<7.2时输注碳酸氢钠,控制体温：T<35℃时需复温,肠粘膜屏障功能保护,出血部位明确,外科手术或介入止血,出血部位不明确,CT/B超检查等，明确出血部位,晶体胶体,输血治疗,输血红细胞,输注血小板,输注病毒灭活血浆、冷沉淀,达标：血压升高、血乳酸<2.0mmol/L,血管活性药物及正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺（复苏后低心排）、去甲肾上腺素（顽固性休克、外周阻力低）、肾上腺素,控制性液体复苏，收缩压在80-90mmHg,HB<70g/L,凝血因子缺乏和（或）Fib<1.0g/L,否,否,易发生PE,临床症状：呼吸困难胸痛晕厥血流动力学不稳定休克低血压等,辅助检查：胸部X线心电图（S1Q3T3、右束支传导阻滞）D-二聚体升高CT静脉造影肺通气-灌注显像肺血管造影术1~2mm增强CT超声心动图,是,易患因素：高龄VTE史恶性肿瘤下肢麻痹的神经系统疾病长期卧床激素替代治疗服用避孕药等,预后评估血流动力学低血压、休克、晕厥及心脏停搏右心室功能障碍标志超声心动图、BNP等心肌损伤标志肌钙蛋白、脂肪酸结合蛋白其他危险因素年龄、肿瘤、充血性心力衰竭、COPD等,治疗：一般处理监护、绝对卧床、大便通畅、镇痛镇静等对症处理支持治疗面罩、机械通气；扩容、血管活性药物溶栓症状发作的48小时内获益最大，6~14日仍有效肺动脉取栓术溶栓禁忌或溶栓失败经皮导管取栓术及碎栓术初始抗凝治疗肝素、低分子肝素、维生素K1拮抗剂持续5天植入静脉滤器,PE合并特殊情况妊娠普通肝素或LMWH恶性肿瘤LMWH右心室血栓溶栓、手术取栓肝素引起的血小板减少慢性血栓症的肺动脉高压动脉内膜切术非血栓所致的PE,全身性强直-阵挛性发作持续状态（癫痫持续状态）,1,全身性强直-阵挛性发作持续状态的紧急抢救流程图,2,清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰气管切开或插管,气道阻塞,紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚,呼吸异常,呼之无反应，无脉搏,心肺复苏,无上述情况或经处理解除危及生命的情况后,3,高浓度吸氧；维持气道通畅，清理分泌物；必要时尽早进行气管插管或者气管切开进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸建立静脉通道采血查血气分析、血常规、肝肾功能、电解质（含钙）、凝血功能和抗癫痫药物浓度等维持内环境稳定，特别是纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠100～250ml静脉滴注）初步寻找诱因，尽量去除,4,控制发作首选地西泮10mg静脉缓推（速度不宜超过2～5mg/min），如无效10分钟后再给药一次,10分钟内,静脉或者通过胃管给予既往使用的抗癫痫药物（如：苯妥英钠、丙戊酸钠和苯巴比妥）口服糖皮质激素入院治疗,5,是,发作是否被控制,6,否,苯妥英钠：剂量18mg/kg，以不超过50mg/min的速度静脉滴注（如无此药，可用下述方法）苯巴比妥：剂量15mg/kg，以不超过100mg/min的速度静脉滴注（对低血压、心律失常、老年人和肾脏功能不全者，应该减慢给药速度）,20分钟内,7,入病房观察,发作是否被控制,是,否,8,在脑电图监护和呼吸支持条件下使用麻醉药物控制发生可选择丙戊酸钠、苯巴比妥和硫喷妥钠丙戊酸钠，首剂400～800mg，尔后1mg/（kg·h）静脉滴注，连用不超过3天硫喷妥钠，50～100mg静脉滴注,9,转上一级医院，或神经内科专家会诊尽快入监护病房用药过程中密切监护心率、血压和呼吸状态出现心跳呼吸停止，按框2处理,1,抽搐,抽搐急性发作期的抢救流程图,2,紧急评估*有无气道阻塞有无呼吸　　*呼吸的频率和程度*有无脉搏，循环是否充分　*神志是否清楚,无上述情况或经处理解除危及生命的情况后,高浓度吸氧；维持气道通畅，清理分泌物脑电图、脑CT或脑MRI建立静脉通道采血查血气分析、血常规、肝肾功能、电解质（含钙）、凝血功能和抗癫痫药物浓度等,3,诊断,6,5,假性抽搐,真性抽搐,精神症,晕厥,癔症,其他传染性疾病,继发性抽搐,原发性抽搐,痫性发作：保持气道通畅立即肌注抗痫药苯妥英钠：剂量18mg/kg，以不超过50mg/min的速度静脉滴注（如无此药，可用下述方法）苯巴比妥：剂量15mg/kg，以不超过100mg/min的速度静脉滴注（对低血压、心律失常、老年人和肾脏功能不全者，应该减慢给药速度）控制发作后，应嘱长期服用抗痫药对症治疗,10,假性抽搐发作癔症认知疗法暗示疗法催眠疗法药物疗法晕厥病因治疗药物治疗精神症药物治疗心理治疗,7,高热发作：保持气道通畅，吸氧立即肌注抗痫药物理降温，酒精擦浴降低颅内压对症支持治疗,8,10,9,低钙性发作：立即肌注抗抽搐药物补钙：10%葡萄糖酸钙30ml加入5%葡萄糖100~200ml中静滴对症支持治疗,颅脑创伤的急救诊疗流程图,1,到达现场，询问病史，判断为颅脑创伤,2,紧急评估●有无气道阻塞　　●有无呼吸，呼吸的频率和程度　●有无脉搏，循环是否充分　●神志是否清楚,无上述情况或经处理解除危及生命的情况后,3,观察损伤情况，注意有无脑膜外露，有无脑脊液、脑组织流出，有无脑脊液鼻（耳）漏,闭合性颅脑损伤,开放性颅脑损伤,4,伤情评估：通过评估伤员的睁眼反应、言语反应、运动反应判断伤情的轻重,5,7,6,伤口的处理（致伤物和脑突出）,判断是否有脑疝的形成,控制继续出血,保持呼吸道通畅，恢复正常呼吸,血管结扎钳夹局部加压包扎,有,包扎伤口,清除呼吸道异物建立人工气道应用呼吸兴奋剂实施人工呼吸,脱水治疗通知院内术前准备,判断是否有失血性休克,有,抗休克治疗,8,快速转运检查,监护与护理密切监测生命体征密切观察伤员的意识与瞳孔变化保护重要脏器功能的治疗,途中意外处理烦燥不安癫痫颅内压增高,平卧位侧卧位侧俯卧位,9,CT,查明原因相关科室共同处理,10,手术治疗,收入ICU,非手术治疗
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