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生育津贴护理假津贴申报审核表

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  • 生育津贴护理假津贴申报审核表-表格模板武汉市生育保险生育就医登记表,表号：武生育险1号,单位编号：,单位名称（章）：年 月 日,人员类别： □本地在职人员 □长驻外地人员 □ 失业人员 ,个人编号姓名,身份证号码生育服务证号,（生育证号）,本人婚姻状况□已婚 □未婚 生育状况□已育 □未育,配偶姓名配偶单位,IC卡号单位编号,家庭地址 区社区联系电话,初次缴纳生育保险时间单位（个人）,是否欠费,怀孕时间生育类别□生育 □流、引产 ,选定门诊产检医疗机构名称首次产检选定住院生育医疗机构名称,中晚期产检,户名开户行银行帐号,用人单位,审核意见 , , , , 经办人 单位盖章,, 年 月 日,社会保险经办,机构审批意见,,,,,经办人 复核人 单位盖章 ,, 年 月 日,,填表说明：1.本表一式五份：辖区社保经办机构、各医疗机构、职工本人各一份，入院时由医院录入微机存查； , 2.有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。 ,,武汉市生育保险计划生育手术登记表,表号：武生育险2号,单位编号：,单位名称（章）：年 月 日,就诊类别： □门诊手术 □住院手术 ,个人编号姓名,身份证号选择手术类型,家庭地址区社区联系电话,初次缴纳生育保险时间单位（个人）,是否欠费,选定医疗机构名称,用人单位,审核意见 , , , 经办人 单位盖章, 年 月 日,社会保险经办,机构审批意见,,,,,经办人 复核人 单位盖章, 年 月 日,,填表说明：1、本表一式两份：一份由生育人员留存，入院时由医院录入微机存查，一份辖区社保经办机构保留。未经审批，费用自理。 , 2、申请取出宫内节育环必需持街道以上计生部门批准证明，申请输精（卵）管复通术须县级以上计生育部门审批证明。, 3、有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。,,武汉市生育保险长驻外地人员就医申请表,表号：武生育险3号,单位编号：,单位名称（章）：年 月 日,个人编号姓名,身份证号码生育（计生）人员 长驻地点及电话,怀孕时间生育服务证号,（生育证号）,预产期计划生育手术项目,一、选定门诊产前检查医疗机构： 　　　　 二、选定住院生育（计生手术）医疗机构, 医院等级： 医院等级：,（医疗机构盖章）（医疗机构盖章）,派驻地社保,经办机构意见,（单位盖章）, 年 月 日,社会保险,经办机构意见市工伤生育中心,意见, （单位盖章）（单位盖章）,填表说明：本表一式两份，由用人单位申请异地就医时填写此表，定点医疗机构未盖章无效。用人单位、市工伤生育保险中心各一份。 ,,武汉市生育保险生育（计生手术）人员转诊转院申请表,表号：武生育险4号,医疗机构编号：,医疗机构名称（章）：年 月 日,个人编号姓名 性别,身份证号码联系人地址及电话,一、入院时间及诊断、治疗情况：主治医生（签名）：,科主任（或主任医师）意见（签名）：,二、转诊、转院理由：,院医保办意见（签名）：,三、建议转往何地、何院治疗：,主管院长意见（签章）：,市工伤生育保险中心,意见,(盖章),年 月 日,填表说明：此表一式三份，市工伤生育保险中心、转出医院、转入医院各一份；, 协议医疗机构意见栏应注明转诊原因及拟转往的医疗机构名称。,,生育保险现金结算申报审核表,单位名称（章）： 单位:人,元,人员类别： □转诊转院 □紧急抢救 □长驻外地 年 月 日,IC卡号姓名身份证号,生育(流产)时间生育类别计生手术类别,流(引)产妊娠周数一胞胎数,医疗费用,费用类别医疗费用自费费用申报金额初审金额核定金额,门诊产前检查费,生育医疗费,产后访视,计生手术费,医疗费用核定金额,社保经办机构意见 , , (盖章), 年 月 日市工伤生育保险中心,意 见 , , （盖章）, 年 月 日,填报人：,填表说明：1.此表加深部份由用人单位填写，一式两份。辖区社保经办机构、用人单位各一份； , 2、在选定的人员类别栏内打“√”； , 3、生育类别请填代码： A、顺产 B、助娩产 C、剖宫产 D、中期引产术 E、住院人工流产 F、门诊人工流产 在相应人员类别栏内打“√”；, 4、计划生育手术类别请填代码:F、放置宫内节育器 G、取出宫内节育器 H、皮下埋置 I、皮下取出 J、输卵管结扎术 K、输精管结扎术 L、输卵管复通术 M、输精管复通术在相应人员类别栏内打“√”。,,生育津贴、护理假津贴申报审核表,单位名称（章）：单位:人,元,申请津贴类别： □生育津贴 □护理假津贴年 月 日,个人编号姓名身份证号,配偶个人编号配偶姓名配偶身份证号,生育（流、引产）时间是否领《独生子女证》生产方式 □正常分娩,□助娩产,□剖宫产,妊娠周数一胞胎数是否难产,是否晚育月缴费工资,享受津贴天数 生育（护理假）日支付标准,生育津贴支付月数生育津贴月支付标准,生育（护理假）津贴发放日期年 月 - 年 月 ,生育（护理假）津贴合计金额,社保经办机构意见 , , (盖章), 年 月 日市工伤生育保险中心意见 , , （盖章）, 年 月 日,填表人：,填表说明：1.由用人单位填写此表，一式两份。辖区社保经办机构、用人单位各一份。 , 2.在申请津贴类别栏内打“√”, 3、申请护理假人员应提供夫妻双方晚育证明及结婚证。,,武汉市生育保险定点医疗机构医疗费用结算清单（附表1）,区管号 就诊类别定点医疗机构类别职工、退休人员基本信息医疗类别本次医疗信息,定点医疗机构编号：参保单位编号： □产前检查, 病种：,□定点住院参保单位名称：住院科室：,□市内转院定点疗机构名称：姓名：□生育医疗 , 住院号：,□门诊紧急抢救性别： 入院时间：,□转外地治疗定点医疗机构等级：出生日期： □计划生育手术出院时间：,□转本市转院定点医疗机构公民身份号码：,本次住院床日：, 医疗费用明细汇总表（一） 单位：元 ,项目合计床位西药中成药中草药治疗检查化验放射手术材料护理输血输氧CTB超接生费其它,金额, 医疗费用明细汇总表（二） 单位：元 ,项目合计药品诊疗项目服务设施,生育目录药品自费药品支付项目自费项目支付项目自费项目,1.02.03.04.05.06.07.08.09.010.0,金额,本次医疗费用：基金支付：自费费用：医疗机构支付：,超生育定额150%以上部分,结算时间结算员患者（家属）签字医院（章）,注：由医疗机构提供。,,武汉市生育保险费用结算支付通知单,：, 武汉市工伤生育保险中心已于 年 月按下表金额向贵单位支付生育保险费用，请核对金额，并查收！,单位名称：,单位编号,姓名个人编号合计生育津贴护理假津贴首次产检门诊产前检查生育医疗费产后访视费计划生育手术费, 合计人民币（大写）： 佰万 拾万 万 仟 佰 拾 角 分 ￥,武汉市工伤生育保险中心, 年 月 日,武汉市生育保险费用结算支付通知单,：, 武汉市工伤生育保险中心已于 年 月按下表金额向贵单位支付生育保险费用，请核对金额，并查收！,单位名称：单位编号,合计生育津贴护理假津贴首次产检门诊产前检查生育医疗费产后访视费计划生育手术费, 合计人民币（大写）： 佰万 拾万 万 仟 佰 拾 角 分 ￥,武汉市工伤生育保险中心, 年 月 日,,武汉市生育保险费用结算支付通知单,女士/先生：, 您好！武汉市工伤生育保险中心已于 年 月按下表金额向您支付生育保险费用，请核对金额，并注意查收！,单位编号：单位名称：,单位：元,社保卡号姓名申报费用自费超定、限额自付生育保险报销合计其中：,产前检查生育医疗费计划生育手术费产后访视费,合计人民币（大写）： 佰万 拾万 万 仟 佰 拾 角 分 ,温馨提示：,1、自费费用主要包括医保及生育保险不予报销的药品、诊疗项目、医用器具等费用以及新生儿的护理和治疗费用等； 2、符合报销条件，在定点医疗机构生育（或流、引产）的，生育医疗费用超定额部分按70%报销；在非定点医疗机构生育（或流、引产）的，生育医疗费用超定额部分按50%报销； 3、在职人员可凭参保人社会保障卡和身份证在接到此《通知单》的当月20日以后，到武汉市商业银行各网点柜台取款，第一次取款需修改初始密码（初始密码为111111）； 4、失业人员可凭社保邮政存折在接到此《通知单》的当月20日以后，到各邮政储蓄所柜台取款； 5、若您逾期未收到报销费用，请及时与我们联系，联系电话：（027）59335942； 6、若您对生育保险相关事宜存在疑问或有一些意见和建议，请来市工伤生育保险中心服务窗口反映或致电咨询，地址：汉口建设大道418号王家墩站，咨询电话：（027）59335943。,武汉市工伤生育保险中心, 年 月 日,,武汉市生育保险费用结算支付通知单,女士/先生：, 你申报的生育保险费用，我中心已按政策审核并于 年 月按下表金额支付了报销费用，请核对查收！（附扣减清单）,单位编号：单位名称：,单位：元,参保人员社保卡号参保人员姓名申 报 费 用核 定 自 费定 额 标 准超定额自 付生育费用报销合 计其中：,产 前检 查生育医疗 费计生手术 费,合计人民币（大写）： X拾万 X万 肆仟 陆佰 壹拾 零元 叁角 柒分 ,温馨提示：,1、自费费用主要包括政策规定的生育保险不予报销的药品、诊疗项目、医用器具等费用以及新生儿的护理和治疗费用等； 2、根据相关规定，符合报销条件，在定点医疗机构生育（或流、引产）的，生育医疗费用超定额部分按70%报销；因紧急抢救或经批准转诊转院，在非定点医疗机构生育（或流、引产）的，生育医疗费用超定额部分按50%报销； 3、若你符合条件享受生育津贴（或你的配偶符合条件享受护理假津贴），请通知单位（或配偶的单位）及时向辖区社保处申报。 4、你在接到此《通知单》的当月20日以后，可凭本人社会保障卡和身份证到武汉市商业银行各网点柜台取款，第一次取款需修改初始密码（初始密码为111111）； 5、若逾期未收到报销费用，请及时与我们联系。联系电话：（027）59335942； 6、若你对生育保险相关事宜存在疑问或有一些意见和建议，请来我中心服务窗口反映或致电咨询。地址：汉口建设大道418号中奇大厦一楼 . 咨询电话：（027）59335943、（027）59335913。,武汉市市工伤生育保险中心,工伤生育保险待遇审核科, 2007年 6月 13日
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