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个人健康情况登记表

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  • 个人健康情况登记表-表格模板个人健康情况登记表,个人资料,姓名性别出生年月,曾用名民族籍贯,政治面貌学历专业,现居地址联系电话,过敏史□药物 □食物 □其他,遗传病史□高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他,生活习惯,饮食□荤素搭配 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它,睡眠□良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟 □其它,嗜好爱好： 嗜好：,其他,护理状况,心理状态□开朗 □焦虑 □忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 □思念 □其他,疾病态度□明朗 □不理解 □正确 □不正确,全身状况□良好 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □恶液质 □其他,现存健康问题,脑血管疾病□缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作 □其它,心脏疾病□心机梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建 □充血性心力衰竭 □心前区疼痛 □其它,血管疾病□夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它,消化系统疾病□为十二指肠溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎 □溃疡性结肠炎 □胆囊炎 □胆石症 脂肪肝 □其它,呼吸系统疾病,肾脏疾病,其它疾病,用药记录,说明,备注
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  • 页数：1页
  • 时间：2020-03-16
  • 编号：20354335
  • 类型：VIP模板
  • 格式：et
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陶小陶

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