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  • 健康管理档案-表格模板健康管理档案,基础信息,姓名性别出生日期,血型身份证号,民族工作单位,常住地址,文化程度,职业,婚姻状况,家庭电话联系人联系人电话,健康信息,医疗费支付¨1全公费 ¨2部分公费 ¨3城镇职工医疗保险 ¨4城镇居民医疗保险 ¨5商业医疗保险 ¨6新型农村合作医疗 ¨7贫困救助 ¨8全自费 ¨9其他____________,药物过敏史,既,往,史疾病1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6COPD ,7结核病 8精神分裂症 9肝炎 10其他_____,手术1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________ ,外伤1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________ ,输血1无 2有：原因1________时间________/原因2________时间________ ,家族史父亲母亲,兄弟姐妹子女,1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏史 6精神分裂症 7结核病 8肝炎 9脑卒中 10先天畸形 11其他____________,遗传病史,有无残疾1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残 7精神残 , 残疾证号____________
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  • 页数：1页
  • 时间：2020-03-04
  • 编号：20340171
  • 类型：VIP模板
  • 格式：et
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