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健康状况调查表

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  • 健康状况调查表-表格模板健康状况调查表,日期：编号：,姓名籍贯民族,性别出生年月婚姻状况,学历家庭住址联系电话,身高体重血压,1、是否已参加常规健康检查？ □是，检查时间__________________ □否,2、目前的身体健康状况？ □非常好 □好 □一般 □差,3、目前的工作过程中是否经常感到疲劳，精神不振？ □是_______________ □否,4、是否有饮食禁忌症？ □是__________________ □否,5、现在是否患有非传染性疾病。,心脏病 □是 □否 糖尿病 □是 □否 三高问题 □是 □否 过敏史 □是 □否 ,肿 瘤 □是 □否 内分泌失调 □是 □否 其他？□ 有___________ □ 否 ,6、家族史否患有传染性疾病，如：肝炎、水痘、活动性肺结核等？, □有,________________□ 否 ,7、现在是否服用日常保健品？, □是，自________年开始， □否 ,8、现在是否在未经医生处方的情况下服用药物？, □是，自________年开始， □否 ,9、是否经常观看或参见健康养生类节目？, □是，自 ________年开始，□否 ,10、曾经是否有有饮酒的习惯？□是，时间________ □否 ,11、在近期是否受到情绪困扰或有重大压力，以至影响您的精神状况和心理状态？, □是，受影响程度如下：________________________ □否 ,12、家族病史：,填表人：____________
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  • 页数：1页
  • 时间：2020-02-11
  • 编号：20312608
  • 类型：VIP模板
  • 格式：et
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