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医保住院医疗费用结算单

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  • 医保住院医疗费用结算单-表格模板医 保 住 院 费 用 结 算 单,定点医疗机构名称： 结算单编号: N0： ,姓名性别年龄住院科室病员单位电话,医保号病历号住院号床位号类别退休,入院时间出院时间住院天数第 次住院,入院诊断连续参保年数个人账户余额,当年已进入医疗基本累计额,出院诊断, 费用总额,个人自付总额预交金缴纳金额其中：卡支付金额, 应补缴金额其中：现金支付额,(个人自付)=1+2+3+4.2+5.2+6-7-8-9),1．全自费部分,2．先自付部分,3．实付起付线,4．基本医疗统筹共付4.1统筹支付部分,4.2个人自付部分,5．商业附加保险统筹共付5.1统筹支付部分,5.2个人自付部分,6．超商业附加限额自付,7．公务员补助支付8.退干补助支付9．退休补助支付,入院经办人结算经办人结帐日期,收费项目分类,收 费 项 目 总金额,化验费,治疗费,诊查费,西药费,卫生材料,护理费,其他费,床位费,中草药费, 合 计, 医院垫付个人帐户支付,统筹基金支付,大病统筹支付,个人现金支付预交款,现金补款, 本次住院总金额, 医院经办人签名医院财务审核 年 月 日, 病员或家属签名（盖章）
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  • 页数：2页
  • 时间：2019-12-12
  • 编号：20239972
  • 类型：VIP模板
  • 格式：et
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乔熙

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